Siarczan magnezu kontra fenytoina w zapobieganiu rzucawce

Badanie Lucas i wsp. (Wydanie z 27 lipca) dało możliwość rozwiązania kontrowersji w opiece nad pacjentami, która od dziesięcioleci dzieliła neurologów i położników. Jednak ich wnioski dotyczące przewagi siarczanu magnezu nad fenytoiną mogły mieć wpływ na kilka wad metodologicznych. Po pierwsze, dawka nasycająca fenytoiny była niższa niż typowa zalecana dawka wynosząca 18 do 20 mg na kilogram masy ciała, a zgłaszany poziom w surowicy po wystąpieniu drgawek (<12,2 .g na mililitr u 8 z 10 pacjentów, u których rozwinęło się następnie rzucanie ) są dowodem tego mniej agresywnego podejścia. Chociaż zmniejszenie stężenia albumin w surowicy w czasie ciąży może pozwolić na większą część niezwiązanej fenytoiny, to większa objętość dystrybucji i zwiększony klirens (wątroba i łożysko) związane z ciążą prawdopodobnie spowodują zwiększenie dawki. Po drugie, żaden z pacjentów nie miał monitorowania elektroencefalograficznego. Fisher i wsp. donoszono2, że uporczywe nieprawidłowości elektroencefalograficzne mogą być obserwowane, gdy blokada przewodnictwa nerwowo-mięśniowego została osiągnięta przy użyciu siarczanu magnezu i nie obserwowano żadnych napadów klinicznych.
Raman Sankar, doktor medycyny
UCLA School of Medicine, Los Angeles, CA 90024-1752
Eliot A. Licht, MD
1945 Glendon Ave., Los Angeles, CA 90025
2 Referencje1. Lucas MJ, Leveno KJ, Cunningham FG. Porównanie siarczanu magnezu z fenytoiną w celu zapobiegania rzucawce. N Engl J Med 1995; 333: 201-205
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Fisher RS, Kaplan PW, Krumholz A, Lesser RP, Rosen SA, Wolff MR. Niepowodzenie wysokiego dawki dożylnego siarczanu magnezu w celu kontrolowania stanu mioklonicznego padaczkowego. Clin Neuropharmacol 1988; 11: 537-544
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
Spośród 10 kobiet, u których rzucano rzucawkę pomimo profilaktyki fenytoiną, wydaje się, że 6 nie otrzymało dawki podtrzymującej, przynajmniej nie w ciągu pierwszych 10 godzin po początkowej dawce nasycającej (tj. Rzucawka wystąpiła przed podaniem dawki doustnej ), ponieważ protokół przewidywał, że kobiety z eclampsią będą leczone dożylnie siarczanem magnezu, niezależnie od ich początkowego przydzielenia do leczenia. Czy to oznacza, że magnezoterapia była podawana jednocześnie z fenytoiną. Ponadto zastanawiam się, jak długo trwała terapia fenytoiną u kobiet, u których nie rozwinęło się rzucanie palenia.
W przypadku 10 pacjentów z rzucawką 9 miało stężenie fenytoiny w surowicy nie większe niż 13,1 .g na mililitr w czasie napadów padaczkowych i chociaż takie wartości mogą mieścić się w zakresie terapeutycznym u pacjentów, którzy nie są w ciąży, mogą oni mieć były subterapeutyczne w tej grupie ze względu na wpływ zmniejszonego wiązania białka i ekspansji objętościowej.
Byłem również zaniepokojony brakiem badań elektroencefalograficznych u pacjentów z napadami padaczkowymi. Jest możliwe, że niektórzy z tych pacjentów mieli uporczywie nieprawidłowy elektroencefalogram po porodzie, mimo że wyglądali na dobrze klinicznie.
Zgadzam się, że siarczan magnezu powinien nadal być uważany za skuteczną terapię w zapobieganiu napadom po urazie kobiecym w ciąży z nadciśnieniem tętniczym Jednakże nie sądzę, aby na podstawie tego badania można było wnioskować, że terapia fenytoiną jest mniej skuteczna niż magnez. W związku z tym fenytoina może nadal być skuteczną alternatywną terapią napadów rzadziej występujących.
Mark N. Friedman, DO
Pennsylvania Hospital, Philadelphia, PA 19107
Niestety, badanie Lucas et al. nie był zaślepiony, pomimo faktu, że oba użyte środki podawano dożylnie, co mogłoby spowodować, że oślepienie będzie możliwe. Wydaje się, że ten brak oślepienia wpłynął na wynik, co znalazło odzwierciedlenie w wyraźnie różnym tempie cięcia cesarskiego w obu grupach. Czterdzieści dwa cięcia cesarskie wykonano w grupie magnezu przed wystąpieniem lub indukcją porodu niż w grupie, która otrzymywała fenytoinę. Chociaż różnica ta była istotna statystycznie (P = 0,047), autorzy tego nie omawiali. Dostarczanie zapobiegawcze to leczenie, które jest często stosowane w celu zapobiegania drgawkom, jeśli występują oznaki pogarszającego się podrażnienia mózgu lub jeśli ocenia się, że rzucawka jest nieuchronna. Czy 42 pacjentów było tak leczonych, aby uniknąć drgawek, ponieważ dokonano oceny klinicznej nad wystąpieniem rzucawki.
Karen Duggan, MD
Graham Macdonald, MD
Prince Henry Hospital, Sydney, NSW 2036, Australia
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: Możemy wyjaśnić dr Friedmanowi, że rzucawka wystąpiła u kobiet leczonych fenytoiną przed planowaną dawką podtrzymującą. Jeśli chodzi o sugestię, że kobiety leczone fenytoiną bez napadu padaczkowego mogły być skutecznie leczone, informowaliśmy o rozkładzie poziomów w całej grupie i stwierdziliśmy, że wystąpienie rzucawki wydaje się być niezależne od poziomu fenytoiny. Podnoszone kwestie dotyczące objętości dystrybucji w ciąży wydają się nierozważne. Podajemy stężenie na mililitr surowicy, które prawdopodobnie jest takie samo w całej objętości krwi pacjenta. Podkreślamy, że poziomy wolnej fenytoiny są zwiększone z powodu zmniejszonego stężenia albumin w ciąży, a efekt ten jest przesadny w stanie przedrzucawkowym.
W odniesieniu do monitorowania elektroencefalograficznego, dr. Sankar i Licht wskrzesili koncepcję, że kobiety z eclampsią, które są leczone siarczanem magnezu, są konwulsyjne wewnątrz, ale nie na zewnątrz. Ta koncepcja jest wadliwa: poziom magnezu w surowicy, który zapobiega rzucawce, jest zbyt niski, aby spowodować blokadę nerwowo-mięśniową. Dr Friedman sugeruje, że elektroencefalografia może okazać się użyteczna podczas długotrwałej obserwacji kobiet z rzucawką. Nie możemy kwestionować tej sugestii.
Drs. Duggan i Macdonald krytykują nasze śledztwo, ponieważ nie było ono podwójnie zaślepione. Niestety, zastosowanie tej korzystnej metody było wykluczone przez różnice w częstości podawania, drodze podawania i wymaganiach monitorowania pomiędzy dwoma środkami. Cięcie cesarskie nie było stosowane w grupie siarczanu magnezu, aby zapobiegać eclamspsii. Ogólna statystyczna różnica w częstości cięcia cesarskiego była spowodowana niewielkim, statystycznie nieistotnym wzrostem różnych wskazań do cesarskiego cięcia wśród kobiet losowo przydzielonych do grupy siarczanu magnezu.
To był ważny rok dla naszego zrozumienia leczenia rzucawki W czerwcu stwierdzono, że siarczan magnezu jest wyraźnie lepszy od diazepamu lub fenytoiny w leczeniu kobiet z rzucawką1. W lipcu donoszono, że siarczan magnezu jest lepszy od fenytoiny w zapobieganiu zaburzeniu. Te dwa badania zostały niedawno opisane jako zasygnalizowały zwycięstwo pragmatyzmu nad teorią 2, ponieważ obecnie istnieją przekonujące dowody na to, że siarczan magnezu jest skutecznym lekiem zarówno w leczeniu, jak i zapob
[przypisy: przychodnia reymonta, dzienny oddział psychiatryczny, odruch prolaktynowy ]

Tags: , ,

Leave a Reply

Powiązane tematy z artykułem: dzienny oddział psychiatryczny odruch prolaktynowy przychodnia reymonta