Schematy zachowawcze a agresywne transfuzje w chorobie sierpowatokrwinkowej

Wiaczinskiemu i współpracownikom należy pochwalić za ich artykuł (wydanie z 27 lipca) informujące, że pacjenci z niedokrwistością sierpowatokrwinkową poddawani znieczuleniu ogólnym i zabiegowi chirurgicznemu równie dobrze, z mniej intensywnym reżimem transfuzji, jak z bardziej agresywnym podejściem. Jednak w badaniu autorów nie uwzględniono ramienia bez transfuzji . W związku z tym, czy niektóre lub nawet większość pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową może w ogóle nie wymagać transfuzji krwi, zanim operacja planowa pozostaje niepewna. Ta kwestia jest istotna nie tylko ze względu na wysoką częstość alloimmunizacji i występowanie innych powikłań związanych z transfuzją w ich badaniu, ale także ze względu na znaczne koszty i niedogodności związane z terapią transfuzją. Nowsze strategie anestezjologiczne i techniki chirurgiczne (takie jak cholecystektomia laparoskopowa), wraz z ostrożnym, wielodyscyplinarnym monitorowaniem pacjenta, mogą sprawić, że transfuzje będą zbędne u większości pacjentów poddawanych planowym zabiegom chirurgicznym.
Autorzy nieco błędnie przedstawili nasze wyniki z podejściem bez transfuzji u dzieci z niedokrwistością sierpowatokrwinkową, które wymagają znieczulenia ogólnego i chirurgii.2 Jedynym powikłaniem w naszej małej grupie 10 pacjentów, którzy otrzymali transfuzję przedoperacyjną było transfuzja hemolityczna u pacjenta. Powikłania płucne dowolnego rodzaju (w tym przejściowa niedodma) wystąpiły po 9 z 66 zabiegów chirurgicznych (14 procent) u naszych pacjentów, którzy nie otrzymywali transfuzji, a zespół klatki piersiowej u czterech pacjentów (6 procent) – podobnie jak w przypadku Vichinsky ego i współpracowników pacjentów poddawanych transfuzji. Z 37 dzieci z naszej serii, które miały niewielkie zabiegi chirurgiczne (inne niż wycięcie migdałków lub adenoidektomia) bez transfekcji przedoperacyjnej, 35 nie miało żadnych powikłań pooperacyjnych, a pozostałe 2 miały jedynie przemijającą gorączkę.
Nadszedł czas na randomizowane badanie, w którym mniej agresywny schemat transfuzji podobny do opisanego przez Vichinsky ego i współpracowników porównuje się z podejściem nie transfuzji, ze wszystkimi pacjentami otrzymującymi skrupulatną opiekę wspierającą.
George R. Buchanan, MD
Zora R. Rogers, MD
University of Texas Southwestern Medical Center w Dallas, Dallas, TX 75235
2 Referencje1. Vichinsky EP, Haberkern CM, Neumayr L, i in. Porównanie zachowawczych i agresywnych schematów transfuzji w okołooperacyjnym leczeniu choroby sierpowatokrwinkowej. N Engl J Med 1995; 333: 206-213
Full Text Web of Science MedlineGoogle Scholar
2. Griffin TC, Buchanan GR. Chirurgia planowa u dzieci z niedokrwistością sierpowatokrwinkową bez przedoperacyjnej transfuzji krwi. J Pediatr Surg 1993; 28: 681-685
Crossref Web of Science MedlineGoogle Scholar
W artykule na temat transfuzji w przedoperacyjnym leczeniu choroby sierpowatej, Vichinsky i wsp. twierdzą, że porównanie grup konserwatywnych i agresywnych transfuzji nie wykazało istotnej różnicy w powikłaniach niezwiązanych z transfuzjami. Jednak ich Tabela 3 pokazuje, że odsetek bolesnych kryzysów pooperacyjnych wynosił odpowiednio 7 procent i 4 procent. Chociaż różnica ta nie osiąga 95-procentowego poziomu ufności dla istotności z testem chi-kwadrat, którego autorzy używali (t = 2,11, podczas gdy wartość P mniejsza niż 0,05 wymaga, że t jest większa niż 3,84), jest to znaczące -test (t = 2,29, uzyskując P = 0,02) z odchyleniem próbki od dwumianowej formuły [s2 = częstotliwość × (1 - częstotliwość)] Ta pozornie niewielka zmiana w technice powoduje istotną zmianę centralnego wyniku pracy, jak stwierdzono w ostatnim zdaniu – konserwatywne podejście zmniejsza ryzyko powikłań związanych z transfuzją o 50 procent – wymagając dodania zastrzeżenia ale zwiększa ryzyko pooperacyjnych bolesnych kryzysów o 75 procent.
Jako oddzielna sprawa, możliwym drobnym błędem, który znalazłem w artykule, jest iloraz szans dla kategorii Wszelkie komplikacje , podane w Tabeli 5 jako 2,15; Obliczam, że wynosi 1,98.
Stephen Apfelroth, MD, Ph.D.
New York Blood Center, Nowy Jork, NY 10021
Odpowiedź
Autorzy odpowiadają:
Do redakcji: zgadzamy się z dr. Buchanan i Rogers, że losowe badanie porównujące pacjentów, którzy otrzymają transfuzję z tymi, którzy tego nie robią, byłoby warte zachodu. Grupa przedoperacyjnej transfuzji niedawno ukończyła badanie prospektywne oceniające podejście polegające na braku transfuzji w 179 operacjach. W badaniu przeanalizowano czynniki ryzyka, takie jak historia choroby, przedoperacyjna ocena stopnia zaawansowania laboratoryjnego oraz rodzaje operacji, w tym porównanie laparoskopii z otwartą cholecystektomią. Odnotowaliśmy wysoki odsetek powikłań wśród pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową poddawanych poważnym zabiegom chirurgicznym, niezależnie od przedoperacyjnego schematu transfuzji lub rodzaju zabiegu.1 Wśród 364 pacjentów poddanych cholecystektomii występowała większa częstość występowania poważnych powikłań w grupie, która nie otrzymała transfuzji W przeciwieństwie do grupy, która to zrobiła2 W przeciwieństwie do tego, podejście polegające na braku transfuzji wydaje się być uzasadnione w przypadku niektórych nieinwazyjnych procedur, w szczególności w przypadku myringotomii.1 W odpowiedzi na uwagi dotyczące wprowadzenia w błąd ich danych: Tabela 3 i strona 683 ich pracy3 wskazują że 9 z 29 pacjentów (31 procent) poddanych torakotomii, laparotomii, tonsillektomii lub adenoidektomii bez transfuzji miało powikłania płucne. Pozostałe 37 pacjentów poddanych drobnym zabiegom nie miało powikłań.
W odpowiedzi na list doktora Apfelrotha: w sumie było 11 operacji z komplikacjami bolesnego kryzysu w grupie agresywnej transfuzji (na 303) i 20 w grupie konserwatywno-przetaczającej się (na 301). Wartość statystyki testu chi-kwadrat (bez korekty ciągłości) wynosi 2,8, z poziomem istotności 0,09. Czujemy się dobrze, stwierdzając, że nie było znaczącej różnicy, szczególnie w świetle dużej liczby dokonanych porównań.
Odwołując się do testu t-Studenta. . . z przykładowymi odchyleniami od dwumianowej formuły, Apfelroth odnosi się prawdopodobnie do testu istotności proporcji dwumianowej, która wykorzystuje normalną aproksymację4. Ten test jest algebraicznie równoważny testowi chi-kwadrat z korekcją ciągłości. Wynikowa statystyka testowa będzie pierwiastkiem kwadratowym statystyki chi-kwadrat, a wartość P będzie identyczna. Dlatego Apfelroth myli się w swojej sugestii, że zmiana techniki statystycznej zmieniłaby nasze wnioski.
Iloraz szans podany w Tabeli 5 został skorygowany za pomocą metody Zeger-Liang.5 Jak stwierdzono w sekcji Metody, korekta była wymagana, ponieważ niektórzy pacjenci mieli więcej niż jedną operację Wartości te różnią się nieznacznie od tych, które można obliczyć bezpośrednio z liczb w t
[podobne: pekniecie zoladka, kardiolog ostrołęka, wojewodzki osrodek medycyny pracy ]

Tags: , ,

Leave a Reply

Powiązane tematy z artykułem: kardiolog ostrołęka pekniecie zoladka wojewodzki osrodek medycyny pracy